Экстренное извещение об остром инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку

ЭКСТРЕННОЕ ИЗВЕЩЕНИЕ

об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном

отравлении, необычной реакции на прививку

1. Диагноз _________________________________________

подтвержден лабораторно: да, нет(подчеркнуть)

2. Фамилия, имя, отчество: ____________________________________________________________

3. Пол: _____________________________________________________________________________

4. Возраст (для детей до 14 лет - дата рождения) __________________________________________

5. Адрес, населенный пункт ___________________________________________________________

Район _____________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

индивидуальная, коммунальная, общежитие - вписать

6. Наименование и адрес места работы (учебы, детского учреждения)

___________________________________________________________________________________

7. Даты:

заболевания _______________________________________________________________________

первичного обращения (выявления) ____________________________________________________

установления диагноза _______________________________________________________________

последнего посещения детского учреждения, школы ______________________________________

госпитализации ______________________________________________________________________

8. Место госпитализации ______________________________________________________________

9. Если отравление - указать, где оно произошло, чем отравлен пострадавший_________________

____________________________________________________________________________________

10. Проведенные первичные противоэпидемические мероприятия и дополнительные сведения

изолирован на дому до ______________________________________________________________

11. Дата и час первичной сигнализации (по телефону и пр.) в СЭС ___________________________________________________________________________________

Фамилия сообщившего Фамилия обучающегося

Кто принял сообщение __________________________________________________________________________________

12. Дата и час отсылки извещения __________________________________________________________________________________

Подпись пославшего извещение __________________________________________________________________________________

Регистрационный №_________________в журнале ф. №_________________санэпидстанции

Подпись получившего извещение_______________________________________________________