Туляремии профилактика (СанПиН 3.3686-21, глава XV)

Основные сведения об инфекции

1302. Туляремия представляет собой природноочаговая зоонозная инфекционная болезнь, характеризующаяся лихорадкой, интоксикацией и клиническими проявлениями в зависимости от механизма заражения (поражение кожи, глаз, слизистой ротоглотки, легких, кишечника, лимфатических узлов).

1303. Диагноз туляремии устанавливается с учетом эпидемиологических данных и на основании результатов лабораторных исследований по подтверждению этиологии заболевания.

1304. Природные очаги туляремии распространены в различных климатических зонах и приурочены к разнообразным ландшафтам. На территории Российской Федерации выделяют 6 основных ландшафтных типов природных очагов туляремии: луго-полевой, степной, поименно-болотный, предгорно-(горно)-ручьевой, лесной, тундровый. Отдельно выделяют синантропные (или урбанические) очаги.

1305. Возбудитель туляремии - мелкая грамотрицательная коккобактерия Francisella tularensis - относится к семейству Francisellaceae, роду Francisella. В настоящее время род Francisella представлен двумя видами: Francisella tularensis и Francisella philomiragia. В пределах вида Francisella tularensis выделяются четыре подвида: неарктический, американский (или тип А) - subsp. tularensis, голарктический (или тип В) - subsp. holarctica, среднеазиатский - subsp. mediasiatica и подвид novicida. Голарктический подвид включает три биологических варианта: японский биовар (bv. japonicd), биовар I (эритромицинчувствительный) и биовар II (эритромицинрезистентный). На территории Российской Федерации распространен в основном голарктический подвид, резервуаром которого в природе преимущественно являются грызуны и зайцеобразные, и среднеазиатский подвид, ареалом обитания которого является Алтайский край и Республика Алтай.

Возбудитель туляремии является одним из наиболее инфекционных микроорганизмов. Он обладает высокой патогенностью для человека: инокуляция или ингаляция 10-50 бактерий приводит к развитию инфекционного процесса, относится к II группе патогенности (опасности).

1306. Возбудитель проявляет значительную выживаемость во внешней среде, особенно при низких температурах, и сохраняет жизнеспособность от нескольких дней до 10 месяцев. При длительной выживаемости во внешней среде возбудитель туляремии весьма чувствителен к различным физическим (солнечные и ультрафиолетовые лучи, ионизирующая радиация, высокая температура) факторам и химическим дезинфицирующим средствам.

1307. Для туляремии характерно множественность механизмов заражения и путей передачи возбудителя инфекции, практически 100%-ная восприимчивость к ней людей, без различия пола и возраста, отсутствие передачи инфекции от человека к человеку (человек, больной туляремией, как источник инфекции значения не имеет). Заражение людей происходит в природных (или во вторичных синантропных) очагах этой инфекции.

1308. Трансмиссивный (инокулятивный) механизм заражения человека осуществляется в результате укусов инфицированными кровососущими членистоногими (комарами, слепнями, клещами).

1309. Контактный механизм заражения - через поврежденные и неповрежденные кожные и слизистые покровы при соприкосновении с больными или павшими грызунами и зайцами.

1310. Алиментарный механизм заражения - при употреблении продуктов питания, сельскохозяйственных продуктов и воды (колодезной, горных ручьев и других открытых водоемов), контаминированных возбудителем туляремии от больных грызунов.

1311. Аспирационный механизм заражения - при вдыхании воздушно-пылевого аэрозоля, образующегося при переработке зерна, перекладке сена, соломы, контаминированных возбудителем туляремии от больных грызунов.

1312. Инкубационный период составляет от 1 до 21 календарного дня, в среднем -3-7 календарных дней.

Выявление больных туляремией, учет и регистрация

Лабораторная диагностика туляремии

1320. Все работы с материалом, подозрительным на инфицирование возбудителем туляремии, включая забор, транспортировку и подготовку материала для исследований, проводят в соответствии с главой IV Санитарных правил.

1321. Лабораторные исследования клинического, секционного и полевого материала, подозрительного на заражение возбудителем туляремии, сопровождающиеся выделением микроорганизма, проводят в лабораториях, имеющих лицензию на осуществление деятельности, связанной с использованием возбудителей II-IV групп патогенности.

1322. Исследования на наличие возбудителей туляремии в материале от людей, зоологическом и энтомологическом материале с использованием методов ИФА и ПЦР без выделения возбудителя могут быть проведены в лабораториях, имеющих лицензию на осуществление деятельности, связанной с использованием возбудителей III-IV групп патогенности.

1323. К работе с материалом, подозрительным на инфицирование возбудителем туляремии, связанным с изоляцией возбудителя, допускается персонал, привитый против туляремии.

1324. Диагноз туляремии подтверждается любым из лабораторных методов: выявление как живых бактерий, так и специфических антигенов или специфических антител против туляремийного микроба из материала от подозрительных на заболевание больных (умерших) людей.

1325. При проведении лабораторной диагностики исследуют:

• от больных людей: содержимое бубона, материал из зева, конъюктивы глаза, отделяемое язвы, мокроту, кровь и сыворотку крови;
  
  
• от умерших людей: биоптаты легких, трахеи, содержимое увеличенных лимфатических узлов;
  
  
• при эпизоотологических обследованиях: материал от диких млекопитающих или их трупов, продукты жизнедеятельности млекопитающих, погадки птиц, пометы, воду
  
  
• водоемов или колодцев, кровососущих членистоногих (комаров, слепней, клещей, мошек), мелких экзопаразитов и другие.
  
  

1326. При обследовании больных туляремией могут быть использованы: серологические методы - РА (реакция агглютинации), РНГА (реакция непрямой гемагглютинации), РТНГА (реакция торможения непрямой гемагглютинации), ИФА (иммуноферментный анализ); ИХА-тесты; метод оценки специфической сенсибилизации (кожная проба с тулярином, реакция лейкоцитолиза); бактериологический метод (выделение и идентификация возбудителя туляремии); биологический метод (биологическая проба на белых мышах, морских свинках); РИФ - иммунофлуоресцентный метод (выявляет свечение специфического антигена); ПЦР (полимеразная цепная реакция) - молекулярно-генетический метод (обнаружение специфической ДНК в биологическом материале), методы полногеномного секвенирования.

1327. Для диагностики туляремии используют зарегистрированные в Российской Федерации тест-системы.

1328. В целях ранней диагностики туляремии обследуются больные неясной этиологии (лимфадениты, затяжные пневмонии, ангины, сопровождающиеся лимфаденитами, длительные лихорадочные состояния, конъюнктивиты, сопровождающиеся лимфаденитами и другими состояниями) с использованием высокочувствительных методов.

1329. Основное значение при ранней или ретроспективной диагностике туляремии играет метод аллергической диагностики туляремии, в случае исследования трупного материала: МФА, микроскопия мазков, ПЦР.

1330. Применение специфической лабораторной диагностики туляремии позволяет подтвердить легкие и стертые формы клинического течения заболевания.

1331. Диагноз считается подтвержденным при:

• положительной аллергопробе;
  
  
• росте титра антител в РА, или ИФА или НМФА в парных сыворотках;
  
  
• изоляции туляремийного микроба.

Организация и проведение санитарно-противоэпидемических мероприятий

Мероприятия в эпидемическом очаге

1332. В эпидемическом очаге туляремии с единичным случаем или групповым случаем заболевания среди людей проводится:

• эпидемиологическое расследование с установлением причинно-следственной связи формирования очага;
  
  
• комплекс санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий, направленных на локализацию и ликвидацию очага.
  
  

1333. Эпидемиологическое расследование очагов с единичным заболеванием и очагов с групповой заболеваемостью туляремии с установлением причинно-следственной связи, а также организацию комплекса санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий проводят органы, уполномоченные осуществлять государственный санитарно-эпидемиологический надзор.

1334. По результатам эпидемиологического расследования очагов с единичным случаем и с групповой заболеваемостью составляется акт эпидемиологического расследования с указанием эпидемиологического диагноза и причинно-следственной связи формирования очага туляремии. В случае регистрации профессионального заболевания (заболевание туляремией, связанное с профессиональной деятельностью) составляется акт расследования профессионального заболевания.

1335. Эпидемиологический диагноз включает:

• характеристику очага (острый, хронический);
  
  
• нозологию;
  
  
• возбудителя;
  
  
• определение границ эпидемического очага (в каком учреждении, на какой территории и другие);
  
  
• источник, резервуар;
  
  
• причину;
  
  
• факторы, способствующие формированию очага.
  
  

1336. В соответствии с эпидемиологическим диагнозом (предварительным на этапе расследования и окончательным) проводится комплекс санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий с целью локализации и ликвидации очага туляремии. Он включает:

• установление конкретных лиц или круга лиц, подвергшихся риску заражения;
  
  
• активное выявление больных методом опроса, осмотра и подворных (поквартирных) обходов;
  
  
• медицинское наблюдение за лицами, находящимися в одинаковых с больным условиях по риску заражения (21 календарный день);
  
  
• взятие материала от больных и подозрительных на заболевание, а также проб из объектов окружающей среды для лабораторных исследований. Объем и число проб определяется специалистом, отвечающим за организацию эпидемиологического расследования;
  
  
• введение запрета на использование сырой воды из очага;
  
  
• приостановка работ, запрещение пребывания людей на территории вероятного очага туляремии;
  
  
• проведение внеплановых мероприятий по контролю за санитарно-эпидемиологическим состоянием организации (хозяйства, производства), с которыми связано формирование очага;
  
  
• уничтожение (методом кремации) продуктов животноводства, кожевенных и меховых производств и других, которые явились вероятными факторами передачи инфекции;
  
  
• организация дезинфекционных, дезинсекционных (блохи, клещи, комары) и дератизационных мероприятий в очаге;
  
  
• введение наблюдения за системой водоснабжения, благоустройством территории и соблюдением противоэпидемического режима в организациях и учреждениях, вовлеченных в эпидемический процесс;
  
  
• проведение иммунизации лиц, подвергающихся риску заражения, по эпидемическим показаниям;
  
  
• организация работы со средствами массовой информации по вопросам профилактики туляремии среди населения по инициативе органов, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор.
  
  

1337. Введение и отмена ограничительных мероприятий (карантина) в субъекте Российской Федерации или на территории отдельных районов, городов, населенных пунктов осуществляется органами исполнительной власти субъекта Российской Федерации на основании предписания органа, осуществляющего федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор.

1338. При получении информации о заболевании (подозрении на заболевание) людей туляремией органы, осуществляющие государственный санитарно-эпидемиологический надзор по субъекту Российской Федерации, направляют в органы исполнительной власти субъекта Российской Федерации информацию об очаге, представляют на рассмотрение и утверждение оперативный план комплекса санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий для принятия решений по локализации и ликвидации очага инфекции.

1339. Дезинфекционные, дезинсекционные и дератизационные мероприятия в очагах туляремии проводят специализированные организации.

Обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия в целях предупреждения возникновения и распространения туляремии

1340. В целях предупреждения возникновения и распространения туляремии органами, осуществляющими федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор, проводятся следующие санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия:

• оценка эпидемиологической ситуации и прогнозирование тенденций ее развития;
  
  
• постоянное наблюдение за эпидемическим процессом, включая мониторинг заболеваемости, слежение за циркуляцией возбудителя;
  
  
• предупреждение возникновения групповых случаев заболеваний, недопущения формирования тяжелых клинических форм течения инфекции оценка качества, своевременности и эффективности профилактических и противоэпидемических мероприятий с целью их оптимальной корректировки;
  
  
• ландшафтно-географическое районирование контролируемой территории по степени активности природных очагов туляремии; выделение стационарных участков для мониторинга за природными очагами туляремии, включающих типичные стации основных хозяев и переносчиков инфекции, и расположенными в наиболее активных частях очаговой территории;
  
  
• выявление участков повышенного эпидемиологического риска (активные природные очаги), на территории которых регулярно выявляют наличие мелких грызунов со специфических антителами в крови и определяют туляремийный антиген в погадках птиц и помете хищных млекопитающих, регистрируют случаи заболевания людей, выделяют культуры возбудителя туляремии (от грызунов, членистоногих, объектов внешней среды);
  
  
• ретроспективный и оперативный анализ динамики заболеваемости туляремией среди людей по условиям заражения, тяжести клинического течения, осложнений, летальности;
  
  
• контроль за своевременным выявлением больных туляремией, полнотой их лабораторного обследования;
  
  
• наблюдение, оценка и прогнозирование заболеваемости населения, инвалидности и летальности;
  
  
• анализ результатов планового эпидемиологического обследования методами опроса, иммунологического и серологического исследований населения на эндемичных по туляремии территориях;
  
  
• анализ иммунной структуры населения;
  
  
• изучение санитарно-эпидемиологической и эпизоотологической ситуации на обслуживаемой территории;
  
  
• установление контингентов населения, проживающего (или работающего) на территориях с наличием активных и малоактивных природных очагов туляремии и групп повышенного риска, для проведения плановой вакцинации;
  
  
• установление контингентов населения для проведения внеплановой (по эпидемиологическим показаниям) вакцинации против туляремии;
  
  
• прогнозирование эпизоотической и эпидемической ситуаций на энзоотичных территориях, обоснование объемов и сроков проведения профилактических мероприятий.
  
  

1341. Эпизоотоологическое обследование активных природных очагов туляремии проводится ежегодно с марта по май и с сентября по ноябрь.

1342. Выявление участков эпидемиологического риска (малоактивные природные очаги), на территории которых нерегулярно выявляют наличие мелких грызунов со специфическими антителами в крови и находки туляремийного антигена в объектах внешней среды, но заболевания людей и выделение культур возбудителя не регистрируют.

1343. Эпизоотологическое обследование малоактивных природных очагов туляремии проводят один раз в 2-3 года.

1344. Эпизоотологическое обследование на потенциально опасных территориях проводят один раз в 3-5 лет.

1345. Прогнозирование ожидаемой численности мелких млекопитающих дифференцированно по группам районов. Полугодовые прогнозы составляют осенью, на зиму и весну следующего года, весной уточняют прогноз на осень. Долгосрочные прогнозы основываются на изучении многолетней динамики численности мелких млекопитающих. Прогноз численности мелких млекопитающих должен быть конкретным и содержать оценку предыдущего периода.

Специфическая профилактика населения против туляремии

1346. К специфической профилактике туляремии среди людей относится иммунизация (вакцинация).

1347. Вакцинацию против туляремии проводится в соответствии с календарем профилактических прививок по эпидемическим показаниям населению, проживающему на неблагополучных (энзоотичных) по туляремии территориях, а также контингентам, подвергающимся риску заражения этой инфекцией (полевые и лесные работы, обработка меха, лабораторная работа с животными и материалом, подозрительным на инфицирование возбудителем туляремии и другие).

1348. Определение контингентов, подлежащих вакцинации, проводят территориальные органы, осуществляющие государственный санитарно-эпидемиологический надзор, с учетом степени эпизоотической активности (численности больных туляремией животных на территории) природных очагов. Планирование и проведение вакцинации обеспечивают органы управления здравоохранением субъектов Российской Федерации.

1349. Вакцинацию (и ревакцинацию) против туляремии проводят в соответствии с инструкцией по применению в любое время года.

1350. Вакцинацию (плановую и внеплановую (по эпидемиологическим показателям) против туляремии осуществляют медицинские работники МО.

1351. Контроль за своевременностью и эффективностью вакцинации против туляремии, транспортировкой и хранением вакцины, а также за состоянием иммунитета проводят органы, осуществляющие федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор.

1352. Иммунную структуру населения определяют путем выборочной проверки взрослого работоспособного населения через 5 лет после вакцинации, а в дальнейшем через каждые 2 года. При выявлении уровня иммунной прослойки ниже 70% в луго-полевых очагах и ниже 90% в поименно-болотных очагах проводится ревакцинация.

Неспецифическая профилактика (дезинфекционные мероприятия) при туляремии

1353. Неспецифическая профилактика при туляремии включает комплекс мероприятий по дератизации (борьба с грызунами - источниками возбудителя) и дезинсекции (борьба с членистоногими - переносчиками возбудителя).

1354. Дератизационные мероприятия включают комплекс профилактических и истребительных мер, направленных на снижение численности мелких млекопитающих на территории очагов туляремии методами и средствами дератизации. Дератизационные истребительные мероприятия при туляремии проводят с использованием физических и химических средств борьбы с грызунами. Применяемые средства должны быть разрешены к применению на территории Российской Федерации.

1355. Ответственными за проведение дератизации являются:

• органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации, муниципальных образований;
  
  
• юридические лица, индивидуальные предприниматели, руководители садово-огородных кооперативов;
  
  
• граждане на территории и в постройках, находящихся в частной собственности.
  
  

1356. Органы исполнительной власти муниципальных образований обеспечивают:

• организацию и проведение дератизации на территории природного очага;
• приведение лесных массивов в черте населенных пунктов или примыкающих к ним территориях (на расстоянии не менее 200 метров) в лесопарковое состояние (очистка от сухостоя, густого подлеска лесных массивов);
  
  
• благоустройство родниковых источников в лесопарковой зоне населенного пункта;
  
  
• благоустройство территорий населенных пунктов, мест массового отдыха и пребывания населения (парков, скверов);
  
  
• ликвидацию самопроизвольных свалок мусора.
  
  

1357. Юридические лица, индивидуальные предприниматели, руководители садово-огородных кооперативов, граждане обеспечивают:

• дератизационные мероприятия на объектах, принадлежащей им территории, в скирдах и стогах, в садово-огородных кооперативах, на индивидуальных подворьях;
  
  
• благоустройство территорий и защиту зданий и построек от проникновения в них грызунов.
  
  

1358. Руководители организаций и учреждений, имеющие летние оздоровительные учреждения, расположенные в зоне природных очагов туляремии, перед их открытием обязаны обеспечить:

• проведение эпизоотологического обследования территории;
  
  
• проведение дератизационных мероприятий (в постройках и на прилегающей к ним территории в радиусе не менее 200-метровой зоны);
  
  
• защиту хозяйственных построек и жилых помещений от проникновения в них грызунов;
  
  
• приведение прилегающей к оздоровительному учреждению территории в лесопарковое состояние (расчистка лесного массива от мусора, валежника, сухостоя, густого подлеска) в радиусе не менее 200-метровой зоны;
  
  
• перед закрытием летних оздоровительных учреждений на зиму обеспечить консервацию всех помещений, защиту их от грызунов методами и средствами дератизации.
  
  

1359. Дезинфекционные (дезинсекционные) мероприятия при туляремии проводят организации, занимающиеся дезинфекционной деятельностью. Проведение дезинсекции организуют органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации, юридические лица, индивидуальные предприниматели, руководители садово-огородных кооперативов, а также граждане в помещениях, строениях и прилегающей к ним территории, находящихся в их собственности.

1360. Дезинсекционные мероприятия предусматривают уничтожение (снижение численности) переносчиков возбудителя туляремии в очагах инфекции. В очагах туляремии основным объектом дезинсекции являются кровососущие членистоногие (иксодовые, гамазовые и краснотелковые клещи) и кровососущие двукрылые (слепни, комары, мошки, мокрецы); в лабораториях, вивариях и других, в которых работают с материалом, подозрительным на инфицирование возбудителем туляремии, - вши, блохи, клопы (с животных, птиц).

1361. Для предотвращения трансмиссивных заражений через кровососущих двукрылых применяются репелленты, защитная одежда, огранивается доступ непривитого населения на неблагополучные территории.

Гигиеническое воспитание населения

1362. Гигиеническое воспитание населения включает в себя: представление населению подробной информации о туляремии, основных симптомах заболевания и мерах профилактики с использованием средств индивидуальной защиты (акарициды, репелленты), защитной одежды. Информация предоставляется населению через средства массовой коммуникации (пресса, интернет), листовки, плакаты, бюллетени, проведение индивидуальной беседы с пациентами и другие.