3. Лечение
3.1.Оптическая коррекция
-
Рекомендуется оптическая коррекция: подбор очковой коррекции зрения (A23.26.001), подбор контактной коррекции зрения (A23.26.002), подбор ортокератологических линз (A23.26.002.001) детям и взрослым с близорукостью с целью компенсации рефракционных и функциональных нарушений [1,19,66,68,123].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
-
Рекомендуется назначение оптической коррекции детям и взрослым с близорукостью, если: снижена не корригированная бинокулярная острота зрения; выявлены астенопия, расходящееся косоглазие или выраженная экзофория; диагностирована врожденная близорукость с целью компенсации рефракционных и функциональных нарушений [1,66,68].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: при назначении оптической коррекции учитывают: степень миопии, состояние аккомодации, конвергенции и бинокулярного зрения, возраст.
-
Рекомендуется детям с высоким риском развития миопии и детям с прогрессирующей миопией назначение очков для постоянного ношения с линзами очковыми для коррекции зрения, конструкция которых позволяет формировать периферический миопический дефокус с целью профилактики развития и прогрессирования миопии [11,76,103,124,125,126,127,128,129,130,131,132,133,134,135, 136].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: периферическому дефокусу отводится значительная роль в формировании рефракции [133,134,137]. Под периферическим дефокусом понимается относительное ослабление или усиление преломления лучей при переходе от центра фовеа к периферическим отделам сетчатки. В первом случае говорят об относительной периферической гиперметропии, или гиперметропическом дефокусе, во втором –о миопическом периферическом дефокусе. Гиперметропический дефокус на периферии сетчатки стимулирует рост глаза и формирование осевой миопии, а миопический, напротив, тормозит рефрактогенез [78,82,138,139,140].
Специальные линзы очковые для коррекции зрения разных конструкций способны наводить слабомиопический дефокус на соответствующие проекции средней периферии сетчатки [11,103,128,129,131,132,141].
К линзам очковым для коррекции зрения, конструкция которых предполагает формирование периферического миопического дефокуса, относятся линзы очковые для коррекции зрения трансфокальные, конструкция которых позволяет использовать их для коррекции центрального зрения и перифокального усиления преломления на периферии [130,131,132,133,] линзы очковые для коррекции зрения однофокальные, в конструкцию которых встроены кольца высокоасферичных микролинз, создающих объем замедляющего сигнала перед сетчаткой [125,126,128,129,134,142] и линзы очковые для коррекции зрения однофокальные, в конструкцию которых встроены множественные дефокусные сегменты [103,127].
Очки с линзам очковыми для коррекции зрения трансфокальными, конструкция которых позволяет использовать их для коррекции центрального зрения и перифокального усиления преломления на периферии позволяют дифференцированно произвести коррекцию центральной и периферической рефракции глаза по горизонтальному меридиану и формируют миопический (или уменьшают гиперметропический) периферический дефокус в глазах с миопией [131,132,133], при использовании повышают аккомодационную способность глаза, а также индуцируют положительную сферическую аберрацию в глазу. За счет формирования относительного периферического миопического дефокуса в 15° и даже в 30° от фовеа очки способствуют торможению прогрессирования близорукости. Через 4—5 лет непрерывного ношения таких очков стабилизация рефракции по сравнению со стартовыми значениями наблюдалась в 37,5% случаев, ослабление — в 3,6%. В остальных случаях рефракция усилилась: в 28,6% случаев незначительно — на 0,63—1,0 дптр, в 21,4% случаев на 1,12—2,0 дптр, более чем на 2,0 дптр в 8,9% случаев, ГГП составил 0,26 дптр/год, ПЗО увеличилась в среднем на 0,46±0,05 мм по сравнению с исходными значениями. В контрольной группе детей, носивших очки с линзами очковыми для коррекции зрения однофокальными, ГГП составил в среднем 0,44 дптр/год, длина ПЗО увеличилась на 0,71±0,09 мм [130]. Очки корригирующие с линзами очковыми для коррекции зрения трансфокальные с нулевой или плюсовой центральной рефракцией могут применяться при псевдомиопии и других предикторах развития миопии у детей [39,40,132,133].
Ношение очков с линзами очковыми для коррекции зрения однофокальными, в конструкцию которых встроены кольца высокоасферичных микролинз, за два года наблюдения за китайскими детьми снизило прогрессирование миопии до 67%. Усиление рефракции составило 0,48±0,1дптр, увеличение длины ПЗО - 0,28±0,04мм при условии ношения очков более 12 часов с день. В группе усиление рефракции составило 1,44±0,1дптр, увеличение длины ПЗО - 0,69±0,04мм [126]. У российских детей прогрессирование миопии за два года наблюдения снизилось на 79%. Усиление рефракции составило 0,2±0,06дптр, увеличение длины ПЗО - 0,15±0,03мм.В группе очков с линзами очковыми однофокальными без встроенных колец высокоасферичных микролинз усиление рефракции составило 0,95±0,08дптр, увеличение длины ПЗО - 0,48±0,04мм[135].
Ношение очков с линзами очковыми для коррекции зрения однофокальными, в конструкцию которых встроены множественными дефокусные сегменты, в течение двух лет замедляло прогрессирование миопии. Усиление рефракции составило 0,34±0,52 дптр, увеличение длины ПЗО – 0,20±0,21мм. В группе очков с линзами очковыми однофокальными без дефокусных сегментов усиление рефракции составило 0,87±0,59, увеличение длины ПЗО – 0,49±0,24мм [127].
-
Рекомендуется при подборе очковой коррекции зрения (A23.26.001) детям с прогрессирующей миопией назначать полную коррекцию, соответствующую циклоплегической рефракции, c целью компенсации центральной рефракции, достижения высокой остроты зрения, нормализации аккомодации [11,103,126,127,130,143,144,145].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: в случаях резко сниженной аккомодации и плохой переносимости очков возможна гипокоррекция не более, чем на 0,5 дптр слабее циклоплегической рефракции
-
Рекомендуется назначение альтернирующей анизокоррекции (альтернирующей монолатеральной слабомиопической дефокусировки) детям с прогрессирующей миопией до 2,5 дптр для создания альтернирующего и разной степени миопического дефокуса на двух глазах с целью профилактики прогрессирования миопии [100,146,147].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств –3)
Комментарии: один глаз корригируют до получения (в очках!) остаточной миопии -0,5 дптр, другой глаз корригируют до получения остаточной или индуцированной миопии -1,5 дптр. При этом сохраняется бинокулярное зрение и высокая корригированная бинокулярная острота зрения. Выписывают две пары очков (с чередующимся дефокусом) для ношения через день. Очки рекомендуются детям 7-11 лет с миопией слабой степени и эзо- или ортофорией [100,146,147].
-
Не рекомендуется назначение очков корригирующих однофокальных и контактных линз, не влияющих на периферическую рефракцию, детям с прогрессирующей миопией с целью предотвращения индуцированного этими видами коррекции гиперметропического периферического дефокуса, способствующего прогрессированию миопии [11,17, 81,141,145,148,149,150].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств –2)
Комментарии: очки корригирующие однофокальные и линзы контактные, не влияющие на периферическую рефракцию, сохраняют или даже усиливают гиперметропический дефокус практически по всему полю зрения при любом направлении взора [11,81,141,148,149,150], а также формируют в глазах с миопией отрицательную сферическую аберрацию [149,151,152].
-
Рекомендуется назначать оптическую коррекцию с аддидацией при сниженной аккомодационной функции и/или эзофории у детей с миопией с целью компенсации дефицита аккомодации и/или эзофории [11,19,153,154,155,156,157,158].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1
Комментарии: назначают постоянную коррекцию с аддидацией 0,75-3,0 дптр: [66,68,86,87].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
-
Рекомендуется назначение очков с линзами очковыми для коррекции зрения трансфокальными, конструкция которых: позволяет использовать их для коррекции центрального зрения и перифокального усиления преломления на периферии и имеет аддидацию 1,25 дптр для коррекции прогрессирующей миопии у детей с резко сниженными (менее 1,0 дптр) ЗОА при экзо-, орто- или эзофории с целью наведения миопического периферического дефокуса, поддержки аккомодации и сохранения бинокулярного взаимодействия [11].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –5)
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –5)
Комментарии: коррекцию сферического компонента назначают на 2,0 дптр слабее выявленной объективно рефракции, назначают близкую к полной коррекцию астигматизма и максимально полную коррекцию разницы в рефракции двух глаз (до 6,0 дптр), по возможности назначают контактную коррекцию.
-
Рекомендуется назначать полную очковую коррекцию (A23.26.001) для дали или для постоянного ношения с учетом комфорта и переносимости взрослым пациентам с миопией с целью обеспечения высокой корригированной остроты зрения, адаптации к очкам и высокой зрительной работоспособности [66,68].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
-
Рекомендуется назначать аддидацию (A23.26.001) для работы на близком расстоянии взрослым пациентам с миопией пресбиопического возраста с целью обеспечения достаточной остроты зрения и зрительной работоспособности вблизи [66,68,86,87,159,160].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)
-
Рекомендуется определение параметров контактной коррекции (A03.26.010) и подбор контактной коррекции зрения (A23.26.002) детям, подростками и взрослым с близорукостью, если целесообразна постоянная коррекция миопии с целью компенсации рефракционных нарушений и достижения высоких зрительных функций [66,68].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: преимущество линз контактных перед очками – создание более четкого изображения на сетчатке, уменьшение аберраций, отсутствие призматического эффекта и отсутствие ограничения поля взора очковой оправой.
-
Рекомендуется определение параметров контактной коррекции (A03.26.010) и подбор контактной коррекции зрения (A23.26.002) линзами контактными, формирующими миопический дефокус: бифокальными или мультифокальными детям с прогрессирующей миопией с целью коррекции центральной и периферической рефракции, компенсации аккомодационных нарушений и профилактики прогрессирования [11,79,153,161,162,163,164,165,166,167,168,169,170,171,172,173].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)
-
Рекомендуется определение параметров контактной коррекции (A03.26.010) и подбор контактной коррекции зрения (A23.26.002) монофокальными контактными линзами детям при врожденной миопии с амблиопией и без амблиопии, миопии средней и высокой степени, анизометропии с целью эффективной компенсации рефракционных и функциональных нарушений [174,175].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: для профилактики прогрессирования миопии у детей с врожденной миопией, миопией средней и высокой степени, анизометропией целесообразно дополнительно к линзам контактным назначить очки формирующие периферический миопический дефокус. Такое сочетание двух видов коррекции называют биоптикой [11].
-
Рекомендуются определение параметров контактной коррекции (A03.26.010), видеокератотопография (A12.26.019) и подбор ортокератологических линз (ОКЛ) (A23.26.002.001) детям с прогрессирующей близорукостью начиная с шестилетнего возраста с целью коррекции миопии и профилактики ее прогрессирования [11,176,177,178,179,180,181,182,183,184,185].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарии: ортокератология – способ временного снижения или устранения аномалий рефракции: миопии и астигматизма, осуществляемый путем запрограммированного изменения формы и оптической силы роговицы с помощью линз контактные жесткие газопроницаемые для ортокератологии в ночном режиме ношения. Современная ортокератология использует линзы сложной конструкции, так называемой, «обратной геометрии», их задняя поверхность состоит из 4 и более зон с различными соотношениями ширины и кривизны. Изготавливают такие линзы из высокогазопроницаемых материалов (обычно не ниже 100 ед. по ISO/FATT). Рефракционный эффект связан с уменьшением толщины эпителия в центре и с увеличением его толщины в среднепериферической зоне за счет изменения формы и величины клеток поверхностных слоев эпителия [185,186,187]. Это приводит к уплощению центра роговицы и увеличению ее кривизны в среднепериферической зоне [177,178]. Некорригированная острота зрения повышается уже после первой ночи ношения линз и достигает максимума в сроки от недели до месяца [177,178].
Ортокератология существенно замедляет прогрессирование близорукости или стабилизирует миопию [153,176,180,181,182,183,184,185]. Методика признана безопасной. Экспериментальными и клиническими исследованиями доказано, что эффективное торможение прогрессирования миопии и ее стабилизация достигаются за счет изменения периферической рефракции глаза с формированием периферического миопического дефокуса [164,177].
Использование ОКЛ способствует повышению ЗОА и ОАО до нормальных возрастных значений, и эти показатели остаются стабильно высокими на протяжении всего периода использования ОКЛ, при этом не развивается привычно-избыточного напряжения аккомодации (ПИНА). Отмечается также улучшение времени темновой адаптации до нормальных значений, повышение скорости чтения на 19,9%, улучшение зрительной продуктивности на 20,8%, повышение пропускной способности зрительного анализатора на 33%, увеличение глубины фокусной области для дали в 2,8 раза и для близи в 2 раза. Это приводит к уменьшению зрительной утомляемости и повышению качества зрения [178], что также вносит свой вклад в стабилизацию миопического процесса.
Показания к назначению ОКЛ:
- Миопия до -8,0 дптр
- Роговичный астигматизм до 5,0 дптр;
- Прогрессирующая миопия; при ГГП более 1,0 дптр в год в сочетании со склеропластикой;
- Занятия спортом и другими видами активности, несовместимыми с очковой и контактной коррекцией [177,178,179].
Абсолютный противопоказания к назначению ОКЛ:
- Воспалительные заболевания глаза, придаточного аппарата глаза и орбиты (острые конъюнктивиты, острые и рецидивирующие кератиты, склериты, увеиты, острые и хронические дакриоциститы, блефариты, мейбомиитыи пр.).
- Синдром сухого глаза тяжелой степени
- Кератоконус, кератоглобус и другие дистрофические заболевания роговицы
- Злокачественные новообразования глаза и его придаточного аппарата
- Снижение чувствительности роговицы
- Непроходимость слезоотводящих путей любой этиологии
- Халязион
- Лагофтальм
- Птеригиум, пингвекула
- Нистагм
- Единственный зрячий глаз
- Общие острые инфекционные и воспалительные заболевания
- Коллагенозы, тяжелые иммунодефицитные состояния
- Прием препаратов изотретиноина (в течение всего курса приема)
- Невозможность выполнять рекомендации врача [179]и психологические особенности, препятствующие безопасному использованию ОКЛ.
Относительные противопоказания к назначению ОКЛ:
- Неправильный астигматизм
- Помутнение и рубцовые изменения роговицы
- Онкологические заболевания, лучевая терапия и химиотерапия (до завершения лечения)
- Синдром «сухого глаза» слабой степени и средней степени
- Нарушение состава слезы
- Сезонная аллергия
- Эндокринные и аутоиммунные заболевания,
- Применение глюкокортикостероидов.
Осложнения ортокератологической коррекции:
- Осложнения свойственные традиционной контактной коррекции
Методика должна осуществляться в специализированных учреждениях, требует высокого профессионализма врача-офтальмолога, знания принципов метода и навыков подбора ОКЛ. Для осуществления методики необходимо наличие современного офтальмологического оборудования, в том числе корнеотопографа.
Обязательными условиями эффективного и безопасного применения метода являются диспансерное наблюдение пациентов и строгое соблюдение пациентами правил использования линз и ухода за линзами.
Данный вид коррекции носит временный характер, обеспечивает высокую остроту зрения, устраняет необходимость носить очки и линзы контактные в течение дня [177,179,180,181,182,183,184,185].
Назначение ОКЛ взрослым возможно.
3.2.Функциональное лечение
-
Рекомендуется назначение функционального лечения, включающего упражнения для тренировки цилиарной мышцы глаза (A19.26.002), лазерную стимуляцию цилиарной мышцы (A22.26.021), упражнения для восстановления и укрепления бинокулярного зрения (A19.26.001) с помощью оптико- рефлекторных тренировок и аппаратное лечение детям и взрослым в случаях прогрессирующей миопии, врожденной миопии, низких значений ЗОА и OAA, ПИНА с целью оптимизации рефрактогенеза и профилактики прогрессирования миопии [1,188,189,190,191,192].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: систематическое воздействие на аппарат аккомодации с целью профилактики возникновения и прогрессирования миопии позволяет нормализовать тонус аккомодации, повысить работоспособность цилиарной мышцы, усилить метаболическую активность клеток цилиарного тела, улучшить гемодинамику глаза [1,188,189,190].
-
Не рекомендуется функциональное лечение близорукости у детей при воспалительных заболеваниях глаза и его придаточного аппарата, в случаях малого возраста ребенка, при плохой переносимости процедур, при судорожной готовности [193,194].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств –2)
Комментарии: 1) Упражнение «Метка на стекле» проводят в очках, ежедневно, однократно, в течение 1 месяца. Первые три дня продолжительность каждого упражнения – 3 минуты, последующие три дня – 5 минут, в остальные дни – 7 минут.
2) Упражнение с «Ракеткой» или домашним аккомодотренером проводят в течение 7-10 минут для каждого глаза с интервалом в 10 минут на фоне упражнений в течение 4 недель пациентам рекомендуются инстилляции раствора #фенилэфрина 2,5% по 1 капле на ночь для профилактики прогрессирования истинной миопии у пациентов с высокой зрительной нагрузкой [1,192].
-
Рекомендуется использовать в домашних условиях специальные очки-тренажеры (A23.26.001) детям с прогрессирующей близорукостью или высоким риском развития близорукости с целью улучшения аккомодационной функции, бинокулярного взаимодействия и оптимизации рефрактогенеза для профилактики прогрессирования истинной миопии [195,196].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии:1). Используют специальные очки-тренажеры, содержащие оптические элементы в виде асферических линз с нулевой (или иной необходимой) рефракцией в геометрическом центре, постепенным усилением рефракции с одной стороны от центра и ослаблением с другой. Такие очки могут быть изготовлены с разницей между рефракцией в центре линзы и на ее периферии в ±0,25 дптр, ±0,5 дптр, ±0,75 дптр. Сумма величин прогрессии и дегрессии составляет величину динамического изменения рефракции линзы. Так, для линзы с прогрессией в одну сторону на 0,5 дптр и дегрессией в другую сторону на 0,5 дптр от геометрического центра изменение рефракции линзы составит 1,0дптр – величина оптимальная для тренировок. При чтении содружественные движения глаз, вынуждают смотреть вдоль горизонтального меридиана асферической линзы, рефракция в котором попеременно плавно усиливается и ослабляется, вызывая поочередное расслабление и напряжение аккомодации оказывающее тренировочное действие. При ношении таких очков-тренажеров два часа в день в течение 2 недель происходит ослабление рефракции в среднем на 0,21 дптр при миопии и на 0,81дптр при псевдомиопии, увеличение ОАА на 1,5 и 2.0 дптр, ЗАО на 0,8 дптр и 1,1дптр соответственно. Такое тренировочное действие способствует снижению риска развития и прогрессирования миопии. Очки можно использовать в течение двух и более часов в день во время любой зрительной нагрузки, в течение всего периода риска развития и прогрессирования близорукости [196].
2). Используют специальные очки-тренажеры сферопризматические, обеспечивающие тренировочный эффект, основанный на принципах дивергентной дезаккомодации и микрозатуманивания. Упражнения повышают ЗОА на 0,4-0,6 дптр. Упражнения проводят по 5-10 минут курсами 2 раза в год в течение всего периода риска развития близорукости [195].
-
Рекомендуется назначать упражнения для восстановления и укрепления бинокулярного зрения (A19.26.001) и упражнения для тренировки цилиарной мышцы глаза (A19.26.002) в качестве оптико-рефлекторных тренировок детям и взрослым с прогрессирующей миопией с целью оптимизации рефрактогенеза, профилактики прогрессирования миопии [19,188,189,191].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии:
1). Тренировки аккомодации по Э.С. Аветисову-К.А. Мац проводят бинокулярно в условиях полной коррекции, в первые 3 дня – один раз, в остальные дни – два раза. При очень низких стартовых значениях объема относительной аккомодации (ООА) упражнения проводят в щадящем режиме: используют для чтения более крупный текст, сокращают упражнения по времени, меняют отрицательные линзыиз набора пробных линз с шагом в 0,25 дптр. Для уточнения субмаксимальных нагрузок ООА определяют каждые 3 дня. Оптимальным критерием эффективности таких тренировок служит повышение ЗОА. Курс состоит из 15-20 тренировок. Для закрепления эффекта рекомендуется проводить описанные ранее домашние упражнения и занятия с очками-тренажерами.
2). Метод оптического микрозатуманивания по А.И. Дашевскому проводят для каждого глаза в отдельности. Длительность одной тренировки не более 15 минут для каждого глаза. Курс лечения –10 тренировок.
3). Метод дивергентной дезаккомодации по А.И. Дашевскому. Необходимое условие – стойкое бинокулярное зрение, противопоказание – экзофория для дали более 6,0 пр.дптр.
4). Метод «раскачки» по В.В. Волкову-Л.Н. Колесниковой используют, если не удается достичь повышения некорригированной остроты зрения вышеописанными методами. Лечение проводят монокулярно в условиях полной коррекции для дали.
5). Метод сочетанного применения расслабляющего влияния на цилиарную мышцу «стеклянного атропина» или микрозатуманивания и тренировок дивергентной дезаккомодации осуществляется с помощью положительных сферических и цилиндрических линз и призм. Тренировки могут проводиться в автоматическом режиме на специальных приборах.
Аппараты для тренировки аккомодации могут применяться с 3-4-летнего возраста [191,192].
-
Рекомендуется назначать упражнения для восстановления и укрепления бинокулярного зрения (A19.26.001) и упражнения для тренировки цилиарной мышцы глаза (A19.26.002) в качестве оптико-рефлекторных тренировок 2 раза в год и чередовать их с домашними упражнениями для тренировки цилиарной мышцы глаза (A19.26.002) и назначением лекарственных препаратов при заболеваниях органа зрения (A25.26.001) при прогрессирующей близорукости у детей с целью оптимизации рефрактогенеза, профилактики прогрессирования миопии [19,191,192].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
-
Рекомендуется проводить аппаратное лечение 2-4 раза в год и чередовать (сочетать) его с домашними упражнениями для тренировки цилиарной мышцы глаза (A19.26.002) и назначением лекарственных препаратов при заболеваниях органа зрения (A25.26.001) детям с прогрессирующей миопией с целью оптимизации рефрактогенеза и профилактики прогрессирования миопии [19,191,192].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: к аппаратному лечению относят низкоинтенсивную лазерстимуляцию цилиарной мышцы – транссклеральное бесконтактное воздействие на цилиарную мышцу с помощью инфракрасного лазерного излучения. Проводят 10 процедур один или два раза в день (в последнем случае с 30-40 минутным перерывом) 2-4 раза в год.
-
Не рекомендуется использовать метод видеокомпьютерной биоэлектрической коррекции активности коркового отдела зрительного анализатора при приобретенной прогрессирующей близорукости у детей [19,191,192].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: целесообразно использовать данный метод по прямому назначению – для лечения амблиопии. При прогрессирующей близорукости возможно повышение тонуса аккомодации и даже развитие частичного спазма аккомодации после курса тренировок.
-
Не рекомендуется использовать плеоптические методы лечения, в том числе, реализуемые с помощью компьютерных программ, при приобретенной прогрессирующей миопии у детей [19,191].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: такие тренировки усиливают динамическую рефракцию глаза, повышают ПТА и ТПА, индуцируя более быстрое прогрессирование близорукости.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
-
Рекомендуется проведение магнитофореза (A17.30.040), электрофореза лекарственных препаратов при заболеваниях органа зрения (A17.26.001), и иных видов физиотерапии, рефлексотерапии при заболеваниях органа зрения (A21.26.003) и массажа воротниковой области (A21.01.003.001) детям и взрослым с прогрессирующей миопией для оптимизации рефрактогенеза и профилактики прогрессирования миопии [19,193,194,197].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии:1) Низкочастотная магнитотерапия на орган зрения и магнитофорез лекарственных веществ. Курс лечения состоит из 10 десятиминутных процедур. 2) Электрофорез лекарственных препаратов при заболеваниях органа зрения проводят по трем методикам: на закрытые веки (по Бургиньону), через ванночку электрофоретическую на открытый глаз и эндоназально. 3) Электропунктуру и электропунктуру в рефлексотерапии проводят постоянным током, силу тока доводят до появления легкого покалывания или жжения в месте воздействия. Продолжительность воздействия на каждую точку – 1-2 минуты. При воздействии на общие точки используется ток отрицательной полярности, на точки в области глаз – ток положительной полярности. Курс электропунктуры включает 5-6 процедур, проводится 2-3 раз в год. В редких случаях возможно транзиторное усиление динамической рефракции. 4) Рефлексотерапия при заболеваниях органа зрения. Для лечения близорукости используют акупунктурные точки общего действия, местные, параорбитальные, воротниковой зоны, аурикулярные. Курс лечения состоит из 10 процедур по 20 минут, проводимых ежедневно или через день. 5) Массаж воротниковой области. Рекомендуется проводить 10 процедур 2 раза в год.
-
Рекомендуется назначение лечебно-оздоровительного режима при заболеваниях органа зрения (A25.26.003): физическая активность, преимущественно активность на свежем воздухе (плавание, бадминтон, теннис, оздоровительная гимнастика, танцы, медленный бег на средние дистанции и другие) детям с близорукостью и детям с высоким риском развития близорукости с целью оптимизации рефрактогенеза [62,63,153,198,199].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
-
Не рекомендуются при миопии, сопровождающейся предрасполагающими к отслойке сетчатки формами ПВХРД, физические упражнения, связанные с прыжками и поднятием тяжестей, натуживанием и задержкой дыхания, бег на время, кувырки, подтягивание, контактные виды спорта с целью предотвращения развития осложнений, снижающих зрительные функции [1,19,32,200].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: при периферических дистрофиях сетчатки, не предрасполагающих к отслойке сетчатки (периферическая кистовидная дегенерация, дегенерация типа «булыжной мостовой», жемчужины зубчатой линии, кисты pars plana, белое с давлением, белое без давления), занятия физкультурой возможны. Степень миопии не является решающим показателем при определении допуска к занятиям физкультурой [19,200].
3.3.Медикаментозное лечение
-
Рекомендуется в качестве медикаментозной терапии, использовать инстилляции лекарственных веществ в конъюнктивную полость (A14.26.002) влияющих на аккомодацию (фенилэфрин (S01FB01), тропикамид в комбинации с другими препаратами (S01FA56)) детям и взрослым с прогрессирующей близорукостью, сопровождающейся нарушениями аккомодации и астенопией, с целью нормализации аккомодационной функции и оптимизации рефрактогенеза [201,202,203,204,205,206].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: медикаментозное лечение фенилэфрином и тропикамидом в комбинации с другими препаратами используется в комплексном лечении близорукости наряду с оптической коррекцией и функциональным лечением. Обычно медикаментозное лечение проводится курсами 4 раза в год в домашних условиях, см. табл.5
-
Рекомендуется назначение лекарственных препаратов при заболеваниях органа зрения (A25.26.001) - других препаратов, применяемых в офтальмологии (S01XA) и поливитаминов в комбинации с другими средствами (A11AВ), детям и взрослым с прогрессирующей и/или осложненной миопией наряду с оптической коррекцией и функциональным лечением для профилактики развития хориоретинальных дистрофий [19,207,208,209].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)
Комментарии: препараты с ангиопротекторным и улучшающим микроциркуляцию действием для применения в офтальмологии (антиоксидантные средства) и препараты, улучшающие функциональное состояние сетчатки, для системного применения в офтальмологии и поливитамины в комбинации с другими с минеральными веществами назначают курсами 2 раза в год для применения в домашних условиях. Медикаментозные средства, использующиеся в комплексном лечении прогрессирующей близорукости, представлены в таблице 5.
Таблица 5. Медикаментозные средства, использующиеся в комплексном лечении прогрессирующей и осложненной близорукости
Код АТХ
|
МНН
|
Способ применения и дозы
|
Показания к применению в соответствии с инструкцией
|
Фенилэфрин (S01FB01)
|
Фенилэфрин 2,5% - глазные капли
|
Детям с 6 лет и взрослым по 1 капле 1 раз в день на ночь, 4 недели, курсами 4 раза в год
|
Профилактика астенопии и нарушений аккомодации у пациентов с высокой зрительной нагрузкой.
Лечение ложной миопии (нарушений аккомодации) и профилактика прогрессирования истинной миопии у пациентов с высокой зрительной нагрузкой
|
Тропикамид в комбинации с другими препаратами (S01FA56)
|
Тропикамид+фенилэфрин - глазные капли
|
Детям с 12 лет и взрослым по 1 капле 1 раз в день на ночь, 2-4 недели
|
При нарушениях аккомодации и терапии прогрессирующей близорукости (в составе комплексной терапии
|
Препараты для лечения заболеваний глаз другие (S01XA )
|
Метилэтилпиридинол 1% - глазные капли
|
Взрослым по 1-2 капле 2-3 раза в день, 30 дней, курсами 2-3 раза в год [209]
|
Лечение осложнений близорукости
|
Поливитамины в комбинации с другими средствами (A11AВ)
|
#Поливитамины+прочие препараты
|
Согласно инструкции
|
В комплексной терапии миопии
|
3.4.Хирургическое лечение
-
Рекомендуется фокальная лазерная коагуляция глазного дна (A22.26.009), секторальная лазеркоагуляция сетчатки (A22.26.029) в качестве барьерной лазерной операции у детей и взрослых с миопией при выявлении ретинальных дефектов: решетчатой дистрофии с истончениями; любых разрывов сетчатки – изолированных или связанных с решетчатой либо иной регматогенной формой дистрофии с целью профилактики развития отслойки сетчатки [32,54,115,210,211,212,213,214,215,216]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: главная цель лечения – образование сращения сетчатки с пигментным эпителием в области дефекта. В результате лазерного воздействия при коагуляции сетчатки образуются нежные пигментированные хориоретинальные рубцы.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
-
Рекомендуется склеропластика (A16.26.075), склеропластика с использованием трансплантатов (A16.26.075.001) пациентам с прогрессирующей близорукостью старше 8 лет, как наиболее эффективный метод лечения прогрессирующей близорукости с целью оптимизации рефрактогенеза и профилактики осложнений [104,219,220,221,222,223,224,225,226,227,228,229,230,231,232,233,234,235].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: Склеропластика – патогенетически обоснованный метод. При проведении склеропластики на поверхность склеры (под тенонову оболочку) помещают трансплантационные материалы, постепенно замещающиеся, либо прорастающие новообразованной соединительной тканью. В результате формируется единый комплекс «склера-трансплантат», повышающий биомеханическую устойчивость оболочек глаза и обеспечивающий стабилизирующий эффект.
Используют различные модификации склеропластики с применением донорских или синтетических материалов. В течение одного – двух лет после операции наблюдается стабилизация рефракции в 87%-96% оперированных глаз и в течение одного года в 80% парных глаз [220].
-
Рекомендуется проводить «малую» склеропластику (A16.26.075) - малоинвазивную склеропластику детям старше 8 лет с миопией от 3,5 дптр, если ГГП близорукости составляет 0,75-1,0 дптр, величина ПЗО не выше 27ммс целью оптимизации рефрактогенеза и профилактики прогрессирования миопии [219,224].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: малоинвазивная склеропластика отличаются простой техникой исполнения и минимальным объемом.
-
Рекомендуется проводить «малую» склеропластику (A16.26.075) под местной эпибульбарной анестезией (B01.003.004.001) детям с миопией с целью обезболивания [217, 218, 226,227].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
-
Рекомендуется проводить «малую» (малоинвазивную) склеропластику (A16.26.075) сначала на одном глазу, а через полгода (при наличии эффекта) на другом у детей с прогрессирующей миопией с целью оптимизации рефрактогенеза и профилактики прогрессирования миопии [219, 224,226,228,229].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
-
Рекомендуется производить склеропластику (A16.26.075.001) бандажирующую пациентам с миопией высокой степени в случаях, если на любом этапе лечения ГГП увеличивается вновь до 1,0 дптр или более (быстро прогрессирующая близорукость), с целью профилактики прогрессирования миопии и оптимизации рефрактогенеза [220,224].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)
-
Рекомендуется проводить «большую» (бандажирующую) склеропластику (A16.26.075.001) по модифицированной методике Снайдер–Томпсона у пациентов старше 10 лет с миопией более -6,0 дптр, длиной ПЗО более 26,0 мм и ГГП более 1,0 дптр в год с целью профилактики прогрессирования близорукости - оптимизации рефрактогенеза [150,220,227,230].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарии: модифицированная методика Снайдер-Томпсона малотравматична, позволяет эффективно стабилизировать миопический процесс, улучшает трофику оболочек глаза, повышает зрительные функции и предупреждает развитие инвалидизирующих осложнений на глазном дне. Для проведения операции используют трансплантат из полотна офтальмологического трикотажного полиэфирного или донорского материала, сформированного в виде полосы длиной 70 мм и шириной 10 мм. Укрепление склеры можно проводить по одной из модификаций методики М. В. Зайковой, по Н.Н. Пивоварову, по Э.С. Аветисову - Е.П. Тарутте.
-
Рекомендуется проводить повторную склеропластику (A16.26.075) пациентом с повышенным риском прогрессирования миопии и с неблагоприятным прогнозом эффективности однократной склеропластики с целью оптимизации рефрактогенеза и профилактики развития хориоретинальных дистрофических изменений [220,221,223,230,231].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарии: тактика и система склеропластики при прогрессирующей близорукости у наиболее тяжелого контингента пациентов предусматривает поэтапное повторное укрепление склеры на обоих глазах (таблица 6).
Таблица 6. Поэтапная схема проведения склеропластики.
I этап
|
"Малая” склеропластика на глазу с более сильной рефракцией, через 6-12 месяцев – «малая» склеропластика на парном глазу
|
II этап, через 1 год после I этапа при наличии прогрессирования миопии
|
"Большая"" склеропластика на глазу с более сильной рефракцией, через 12-18 месяцев – «большая» склеропластика на парном глазу
|
Проведение повторной склеропластики у пациентов группы риска снижает темп прогрессирования миопии в среднем в 4 раза и обеспечивает ее стабилизацию в отдаленном периоде (до 10 лет) в 75%, снижает частоту развития хориоретинальных дистрофических изменений в 2,5 раза [220].
-
Рекомендуется проведение склеропластики (A16.26.075.001) с укреплением склеры заднего сегмента глаза (A16.26.078) - с локальным вдавлением заднего полюса склеры для поддержания заднего полюса при высокой осложненной и врожденной миопии у детей и взрослых с целью ослабления напряжения в оболочках миопического глаза и витреомакулярной тракции [220,221,223,227].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарии: с целью предотвращения дальнейшего развития стафиломы и повреждения комплекса «мембрана Бруха-хориокапиллярис-пигментный эпителий» используют малотравматичную технологию склерореконструктивного лечения высокой осложненной миопии, предусматривающую создание локального вдавления склеры заднего полюса с помощью пломбы из биологически активного полиэфирного полотна с полимерным покрытием.
Для проведения операции используют трансплантат, сформированный в виде полосы длиной 70 мм и шириной 10 мм (по Снайдер-Томпсону). Для локального вдавления оболочек глаза в области заднего полюса используют пломбу размером 10х15-20 мм, выкроенную из полотна офтальмологического трикотажного полиэфирного или донорского материала, которую фиксируют к средней части трансплантата.
После операции в отдаленном периоде наблюдения сохраняется стойкое уплощение стафиломы, восстановление формы глаза, улучшение трофики его оболочек, уменьшение степени миопии и стабилизация рефракции, укорочение и стабилизация длины ПЗО, увеличение акустической плотности склеры, повышение остроты зрения, стабилизация состояния глазного дна и зрительных функций.
-
Рекомендуется проведение «большой» склеропластики пациентам с миопией в условиях круглосуточного стационара под общей анестезией (B01.003.004) с целью обезболивания [236,237,238,239].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
-
Рекомендуется осмотр (консультация) врачом-анестезиологом-реаниматологом первичный (B01.003.001) перед плановым хирургическим вмешательством не позднее, чем за сутки до предполагаемой склеропластики с целью определения операционно-анестезиологического риска, с целью выбора метода анестезии и проведения предоперационной подготовки [236,237,238].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
-
Рекомендуется инстилляция лекарственных веществ в конъюнктивную полость (A14.26.002) – глазных капель антибиотиков (S01AA) и кортикостероидов (S01BA) оперированным пациентам с миопией в течение 2 недель после склеропластики с целью профилактики развития послеоперационных осложнений [217,227,239,240].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: убедительных доказательств эффективности и безопасности лазерной рефракционной хирургии у детей с миопией не обнаружено. Основными факторами, ограничивающими применение лазерной рефракционной хирургии в детском возрасте, служат незавершившийся рефрактогенез, необратимость рефракционного эффекта, его нестойкость, необходимость выполнения вмешательства под наркозом, что затрудняет центрацию зоны воздействия по зрительной линии, и целый ряд других вопросов.
Расширение показаний для рефракционной хирургии у детей – преждевременно и не оправдано. Для применения лазерной коррекции в широкой педиатрической практике предстоит решить ещё много вопросов стабильности эффекта, безопасности, результативности и влияния на рефрактогенез. Необходимо тщательное исследование в крупных научных центрах в отдаленные сроки – 10 лет и более.
Кераторефракционные вмешательства проводят пациентам в возрасте от 18 до 45 лет при непрогрессирующей (стационарной) миопии от -0,5 до -12,0 дптр с целью достижения предсказуемого и стабильного рефракционного эффекта и высокой послеоперационной некорригированной остроты зрения. Кераторефракционные операции являются альтернативным способом коррекции зрения при миопии у взрослых наряду с очками и линзами контактными и выполняется по желанию пациента. Выбор конкретной методики (ФРК, ЛАСИК, ЛАСЕК, Эпи-ЛАСИК, ФемтоЛАСИК, RelexFlex, RelexSmile) зависит от параметров: возраст пациента, профессия, занятие определенным видом спорта, предоперационные анатомические и топографические параметры роговицы, анатомические особенности строения глаза и орбиты, особенности заживления, состояние периферии сетчатки [242,243,244,245,246,247].
Интраокулярную коррекцию - имплантацию ИОЛ, в том числе, факичных проводят пациентам старше 18 лет с миопией более -12,0 дптр в случаях, когда другие способы коррекции неприменимы или дают существенно худший рефракционный и функциональный результат. Метод используют с целью исправления рефракционных нарушений высокой степени и достижения высокой некорригированной остроты зрения после хирургического вмешательства [248,249]. При миопии высокой степени в сочетании с астигматизмом выше 3,0 дптр возможно применение биоптики (сочетание имплантации факичной ИОЛ с эксимерлазерной коррекцией). Факоэмульсификацию с имплантацией интраокулярной линзы целесообразно применять в возрасте старше 40 лет, а также при наличии помутнений в хрусталиках.