Астигматизм (от греческого а – отрицание и stigma – точка) – это сочетание в одном глазу двух или более значений рефракции. Астигматизм не является самостоятельным видом клинической рефракции глаза, а представляет собой меру несферичности оптической системы глаза [1,2,3,4].

Правильный астигматизм – это астигматизм, при котором преломляющая сила оптической системы глаза различна, но неизменна в двух перпендикулярных меридианах (сечениях), вследствие чего пучок световых лучей, исходящих из любой точки пространства и падающих на глаз, собирается не в фокусную точку, а в фигуру, имеющую две фокальные линии – переднюю и заднюю, находящиеся на оптической оси. Эти линии вместе с находящимися между ними кругом наименьшего светорассеяния и фигурами горизонтального и вертикального овалов составляют так называемый коноид Штурма [1,2,3,5,6].

Неправильный астигматизм - это астигматизм, при котором преломляющая сила меняется в пределах меридиана, а пучок лучей света, падающих на глаз, не образует на оптической оси фигур линии, круга или овала. Неправильный астигматизм формируется вследствие заболеваний глаз, деформирующих форму его оптических поверхностей: при кератоконусе, кератоглобусе, рубцах роговицы различного генеза, дистрофических изменениях роговицы, лентиконусе, подвывихе хрусталика и прочих состояниях [1,7,8].

Неправильный астигматизм требует особого подхода к коррекции и лечению и в данных клинических рекомендациях не рассматривается.  

Астигматизмчаще является врожденным состоянием и обусловлен формой глазных преломляющих поверхностей (форма передней и задней поверхностей роговицы, хрусталика, неравномерность их кривизны, соотношение преломляющей силы к оптической оси глаза, форма заднего полюса глаза), формирующей неравенство рефракции главных меридианов глаза [1,3,7].

Формирование правильного приобретенного астигматизма связано с неравномерным ростом глаза либо с изменением взаимоотношений оптических элементов глаза [8,9]. Кроме того, правильный и неправильный астигматизм глаза может формироваться вследствие: кератоконуса, кератоглобуса, дистрофических изменений роговицы, подвывиха хрусталика, рубцов роговицы различного генеза, хирургических вмешательств на роговице (в том числе, рефракционных), катарактальной хирургии и иных хирургических вмешательств на глазу, заболеваний век и прочих причин [7,10,11].

Астигматизм - весьма распространенное нарушение рефракции. В разных странах астигматизм в 0,5 дптр и более встречается у 9,8 – 27,2% детей и у 11,4-67,97% взрослых [9,10,11]. Такой разброс в показателях распространенности астигматизма в разных странахобусловлен, вероятно, доступностью или недоступностью надежных способов диагностики астигматизма, а также трудностями в диагностике этого состояния у детей.  В Европе частота распространенности астигматизма в 0,5 дптр и более у детей составляет 12,9%, у взрослых 39,7-67,97%. В целом частота распространения астигматизма более 0,5 дптр составляет 32,2- 67,97%, более 1,0 дптр – 15,6-22,5%, более 2,0 дптр – 4,2-5,4%, более 3,0 дптр – 1,6% [11,13].

H52.2 – Астигматизм

Общепринятая классификация астигматизма поддерживается большинством специалистов в области коррекции зрения [1,2,3,4,5,6,10,14].

По сочетанию рефракций в главных меридианах (положению фокальных линий коноида Штурма относительно сетчатки) различают 5 видов астигматизма:

• Сложный гиперметропический;
• Простой гиперметропический;
• Смешанный;
• Простой миопический;
• Сложный миопический.

По взаимному расположению главных меридианов различают 3 типа астигматизма:

• Прямой – меридиан с более сильным преломлением расположен вертикально или в секторе ±30⁰ от вертикали;
• Обратный – меридиан с более сильным преломлением расположен горизонтально или в секторе ±30⁰ от горизонтали;
• С косыми осями – оба меридиана лежат в секторах от 30⁰ до 50⁰ и от 120⁰ до 150⁰.
• По разнице в величине астигматизма и направлении главных меридианов различают астигматизм:
• Изометропический;
• Анизометропический.

По регулярности рефракции в пределах меридиана астигматизма различают астигматизм:

• Правильный;
• Неправильный*.

*Данные клинические рекомендации рассматривают только правильный астигматизм

Различают астигматизм:

• Общий (или рефракционный)
• Роговичный;
• Внутренний (особо выделяется некоторыми авторами [15,16], определяется как разница общего и роговичного).

Степень астигматизма определяется разницей в рефракции слабого и сильного меридианов, выражается в диоптриях (дптр) и не имеет знака.

Жалобы пациентов сводятся к ухудшению остроты зрения вдаль и вблизи, искажению видимого пространства, монокулярному двоению или полиплопии, трудностям фокусировки, зрительному утомлению, головным болям, связанным со зрительной нагрузкой, снижению зрения вдаль в темное время суток.

При объективном исследовании рефракции выявляется астигматизм.

При исследовании остроты зрения выявляется снижение некорригированной остроты зрения, при этом в зависимости от вида и типа астигматизма пациент может правильно называть только горизонтально или вертикально ориентированные оптотипы и ошибочно называть другие. Приставление к глазу стигматических линз может несколько повышать остроту зрения, но она всегда оказывается ниже, чем острота зрения, достигнутая с помощью астигматической коррекции (цилиндрической линзы или комбинации стигматической и цилиндрической линз). При приставлении к глазу цилиндрической линзы или комбинации стигматической и цилиндрической линз острота зрения повышается до 1,0 и выше. В случаях, когда астигматическая коррекция не повышает остроту зрения до нормальных значений, говорят о рефракционной амблиопии, индуцированной астигматизмом.

У большинства пациентов с астигматизмом бинокулярные функции сохранны. Изменений со стороны переднего отрезка глаза не выявляется. Среды прозрачны. На глазном дне специфических изменений не обнаруживается.

Критерии установления астигматизма: значения астигматизма 0,75 дптр и более и случаи, когда при астигматизме меньших значений коррекция цилиндром повышает остроту зрения по сравнению с любой сферой. 

• Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога первичный (B01.029.001) детей и взрослых с признаками астигматизма или подозрением на наличие астигматизма с целью диагностики астигматизма и сопутствующих функциональных нарушений [1,2,3].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога повторный (B01.029.002) детей и взрослых с астигматизмом с целью оценки динамики астигматизма и сопутствующих функциональных нарушений [1,2,3].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется при сборе анамнеза и жалоб при патологии глаза (A01.26.001) оценивать жалобы на снижение остроты зрения вдаль и вблизи, искажение видимого пространства, монокулярное двоение или полиплопию, трудности фокусировки, зрительное утомление, головные боли, связанные со зрительной нагрузкой, вытянутые ореолы вокруг источников света, более заметные в темное время суток с целью оценки степени влияния астигматизма на зрительные функции и качество жизни у взрослых пациентов с астигматизмом и у детей, начиная с возраста, когда ребенок способен формулировать жалобы [1,2,4,11].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется при сборе анамнеза и жалоб при патологии глаза (A01.26.001) особое внимание уделять возрасту, в котором впервые выявлен астигматизм, прежней коррекции, удовлетворенности коррекцией и ее переносимости, режиму использования прежней коррекции у пациентов с астигматизмом с целью оценки потенциальной эффективности, назначаемой впервые или измененной коррекции [1,2].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: при оценке анамнеза заболевания особое внимание следует уделять возрасту, в котором впервые назначена астигматическая коррекция, и времени назначения последней коррекции. Оценку прежней коррекции следует проводить с помощью диоптриметра. Оценку динамики рефракции и астигматического компонента следует проводить по данным предыдущих исследований или по ранее выписанной коррекции (очкам). Оценка динамики рефракции со слов пациента при астигматизме мало информативна. При оценке анамнеза жизни особое внимание следует уделять особенностям и условиям зрительной деятельности пациента, ожиданиям пациента, доступности коррекции.

Физикальное обследование при астигматизме не проводится.

Лабораторные диагностические исследования при астигматизме не проводятся.

• Рекомендуется проведение визометрии (A02.26.004) без коррекции у взрослых пациентов с астигматизмом и у детей с астигматизмом, начиная с возраста, когда ребенок способен называть оптотипы, с целью оценки выраженности нарушения остроты зрения вследствие астигматизма [1,4].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется проведение визометрии (A02.26.004) в имеющихся очках или контактных линзах у взрослых пациентов с астигматизмом и у детей с астигматизмом, начиная с возраста, когда ребенок способен называть оптотипы, с целью оценки и мониторинга влияния имеющейся коррекции на остроту зрения [1,4].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: визометрию у детей до трех лет выполняют ориентировочно – определяют, есть ли у ребенка предметное зрение. Более точное измерение возможно по тесту предпочтительного взора, методами регистрации оптокинетического нистагма и зрительных вызванных потенциалов.

Визометрию у детей трех лет и старше выполняют по таблицам: с 3-х лет по таблице детских силуэтных картинок, с 5 лет -  по кольцам Ландольта или тестам «Е». У взрослых остроту зрения исследуют по кольцам Ландольта или тестам «Е». Исследование остроты зрения по буквам и цифрам при астигматизме наименее точно.

За величину остроты зрения принимают тот ряд таблицы, в котором правильно распознаны все знаки.

• Рекомендуется рефрактометрия (A03.26.008) в естественных условиях путем определения рефракции с помощью набора пробных линз (A02.26.013), авторефрактометрии с узким зрачком (A12.26.016) и/или скиаскопии (A02.26.014)у детей и взрослых с астигматизмом и рефрактометрия (A03.26.008) в условиях циклоплегии с помощью авторефрактометрии, скиаскопии (A02.26.014) и/или субъективного определения рефракции с помощью набора пробных линз (A02.26.013) у детей с астигматизмом с целью выявления астигматизма, определения его вида, типа, величины и мониторинга астигматизма [1,2,5].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: объективное исследование проводят с помощью авторефрактометров и/или скиаскопически. У детей исследование проводят в естественных условиях и после циклоплегии. У взрослых возможно проведение исследования только в естественных условиях, к циклоплегии прибегают в случаях, когда исследование в естественных условиях дает неочевидные результаты.

Субъективное исследование рефракции проводят у детей старше трех лет и у взрослых. Выбирают цилиндрическую линзу или комбинацию стигматической и цилиндрической линз, с которой достигается максимальная острота зрения.

• Рекомендуется использовать авторефрактометрию или авторефрактокератометрию в качестве основного метода объективного исследования рефракции и диагностики астигматизма у детей и взрослых с целью выявления астигматизма, объективного определения его величины и направления главных меридианов, мониторинга астигматизма [1,6,17,18]. 

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: автоматическая рефракто- и кераторефрактометрия – надежный метод диагностики астигматизма. Метод позволяет исследовать астигматизм быстро и точно у взрослых и детей старше трех лет при узком и широком зрачке. У детей старше одного года исследование возможно с использованием ручной модификации авторефрактометра, у детей до 1 года может быть использован педиатрический дистанционный авторефрактометр. Последний дает наименее точные результаты. Данные авторефрактометрии не являются готовым рецептом на очки или контактные линзы – требуется уточнение субъективными методами [17,18]. Последнее не относится к детям первых лет жизни.

• Рекомендуется использовать офтальмометрию (кератометрию) (A03.26.009) у детей и взрослых с астигматизмом в качестве дополнительного метода исследования с целью оценки роговичного астигматизма и ориентировочного суждения об общем астигматизме глаза [1,4,6].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: метод имеет вспомогательное значение при оценке общего астигматизма глаза. Хотя значения роговичного и общего астигматизма глаза чаще не совпадают и жесткой зависимости между этими показателями нет, можно придерживаться следующего правила: если при кератометрии выявляется прямой роговичный астигматизм до 1,0 дптр, цилиндрическая коррекция, как правило, не требуется. При прямом роговичном астигматизме 1,25 дптр и выше, а также при обратном и косом роговичном астигматизме любой величины с большой долей вероятности потребуется астигматическая коррекция [1].

• Рекомендуется использовать скиаскопию (ретиноскопию) (A02.26.014) в качестве метода объективной оценки астигматизма у детей и взрослых в случаях, когда авторефрактометрия невозможна в силу возраста или иных причин [4,6]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: скиаскопия (ретиноскопия) с использованием плоского зеркала офтальмоскопа ручного зеркального или с помощью электрического офтальмоскопа является надежным методом оценки рефракции, однако обладает низкой точностью в диагностике астигматизма, в особенности его главных меридианов. Более точные результаты дают модификации скиаскопии: цилиндроскиаскопияи штрих-скиаскопия. В зарубежной литературе эти методы, как правило называют ретиноскопией [4,14,19].

• Рекомендуется проведение компьютерной видеокератотопографии (A12.26.019) у взрослых и контактных детей с впервые выявленным, высоким и/или быстро развивающимся астигматизмом, в случаях, когда острота зрения с астигматической коррекцией оказывается хуже ожидаемой, с целью определения вида, типа и величины астигматизма, выявления неправильного астигматизма, в том числе, первичных (кератоконус, пеллюцидная маргинальная дегенерация роговицы и кератоглобус) и вторичных (индуцированных) эктазий роговицы [20,21,22,23,24,25,26].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: компьютерная видеокератотопография - неинвазивный метод исследования, позволяющий качественно и количественно анализировать топографию передней поверхности роговицы. Метод базируется на компьютерной обработке проецируемых на роговицу концентрических колец дисков Placido, любое искажение которых регистрируют для компьютерного анализа. Результат может быть получен как в цифровом исчислении, так и в виде цветокодированных карт. Рекомендуется проводить от 5 до 10 последовательных измерений для получения наиболее точных данных. Нарушения структуры слезной пленки могут существенно влиять на результаты исследования.

• Рекомендуется проведение видеокератотопографии (A12.26.019) с использованием офтальмологической кератопографической системы на основе принципа Шаймпфлюга у взрослых и детей с астигматизмом в случаях, когда планируется хирургическая коррекция астигматизма или контактная коррекция астигматизма РГКЛ, СГКЛ и ОКЛ, в случаях увеличивающегося астигматизма - с целью оценки формы, кривизны поверхностей и толщины роговицы, выбора оптимальной тактики хирургической и контактной коррекции астигматизма, расчета параметров контактных линз, выявления кератоконуса [23,24,25,27,28,29].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: офтальмологические кератопографические системы на основе принципа Шаймпфлюга позволяют измерять как переднюю, так и заднюю кривизну роговицы, что важно для диагностики и оценки прогрессирования первичных и вторичных эктазий роговицы.

• Рекомендуется проведение визометрии (A02.26.004) с оптимальной коррекцией и субъективного определения рефракции с помощью набора пробных линз (A02.26.013) у взрослых с астигматизмом и у детей с астигматизмом, начиная с возраста, когда ребенок способен называть оптотипы, с целью определения наилучшей корригирующей линзы или комбинации линз, компенсирующих астигматизм и возможную сопутствующую аметропию, максимальной корригированной остроты зрения и мониторинга состояния [1,2,6].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется при субъективном исследовании рефракции у взрослых и детей школьного возраста проводить осевую и силовую пробы с кросс-цилиндром с целью уточнения направления главных меридианов при астигматизме и величины астигматизма [1,6,14].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: пробы со скрещенным цилиндром проводят в условиях наилучшей сфероцилиндрической коррекции, с которой достигается наивысшая острота зрения - для получения точных значений астигматического компонента необходимо, чтобы сетчатка глаза была установлена к кругу наименьшего светорассеяния, а передняя и задняя фокальные линии находились впереди и позади сетчатки на одинаковом удалении.

Осевая проба. Просят пациента смотреть на строку таблицы, соответствующую остроте зрения надпорогового значения, или «тест многоточье». Рукоятку кросс-цилиндра совмещают с осью корригирующего цилиндра, вставленного в пробную оправу, и последовательно приставляют кросс-цилиндр к глазу в двух положениях: сначала одноименная со знаком корригирующего цилиндра ось кросс-цилиндра находится справа, затем слева от оси корригирующего цилиндра. Если оба положения кросс-цилиндра одинаково ухудшают зрение, положение оси корригирующего цилиндра правильное. При наличии разницы в зрении в двух положениях кросс-цилиндра разворачивают корригирующий цилиндр, вставленный в пробную оправу, в направлении одноименной оси кросс-цилиндра в положении наилучшего видения.

Силовая проба. Рукоятку кросс-цилиндра устанавливают под углом 45º к оси корригирующего цилиндра таким образом, чтобы сначала ось вставленного в оправу корригирующего цилиндра совпадала с одноименной осью кросс-цилиндра. Затем поворачивают кросс-цилиндр так, чтобы ось корригирующего цилиндра совпадала с разноименной осью кросс-цилиндра. В зависимости от ответов испытуемого увеличивают, уменьшают или не изменяют силу корригирующего цилиндра.

Уточняют силу сферического компонента коррекции, если величина корригирующего цилиндра была изменена на 0,5 дптр и более. Так, увеличение минусового цилиндра на 0,5 дптр требует уменьшения минусовой или увеличения плюсовой сферы на 0,25 дптр. Применение проб со скрещенным цилиндром возможно у детей старше 8 лет в 53,6±5,6% случаев, у детей старше 11 лет в 73,7±7,4% случаев, у взрослых в 73,3±9,2% случаев. В случаях, когда испытуемые не понимают задачи исследования, за основу принимают данные объективных измерений.

• Не рекомендуется использовать заслонку с щелью с целью диагностики астигматизма [6].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: исследование с использованием заслонки с щелью заключается в установке перед глазом попеременно в двух главных меридианах заслонки с щелью и подбора наилучшей сферической линзы для каждого из них. Этот метод отличается малой информативностью и может использоваться лишь в качестве ориентировочного.

• Рекомендуется использовать лучистую фигуру Снеллена только для выявления астигматизма и ориентировочного определения направления его главных меридианов [1,30].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: лучистая фигура Снеллена (astigmatism chart) представляет собой табло, на котором по всей окружности через каждые 10-30⁰ нанесены радиальные линии. Применение лучистой фигуры позволяет ответить на вопрос, есть у испытуемого астигматизм или нет. Если в условиях наилучшей сферической коррекции все лучи фигуры видны испытуемому одинаково четко, делается заключение, что астигматизма нет. Если на фоне небольшой размытости большинства лучей два взаимно противоположных луча выделяются чернотой, делается заключение о наличии астигматизма. Для выявления равномерно смешанного астигматизма проводят исследование с линзой +0,5дптр. Направление лучей укажет ориентировочное направление одного из главных меридианов астигматического глаза [30].

• Рекомендуется исследование имеющихся очков с помощью диоптриметра или методом нейтрализации с целью определения рефракции очковых линз и их соответствия рецепту и/или рефракции пациента [1,2].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется проводить видеокератотопографию (A12.26.019) с использованием офтальмологической кератопографической системы на основе принципа Шаймпфлюга пациентам с астигматизмом с целью оценки кривизны передней и задней поверхностей роговицы [29,31].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: офтальмологические кератопографические системы на основе принципа Шаймпфлюга позволяют измерять как переднюю, так и заднюю кривизну роговицы, что важно для диагностики вторичного астигматизма при кератоконусе и после рефракционных вмешательств.

• Рекомендуется в качестве дополнительного метода исследования у пациентов с астигматизмом использовать аберрометры на анализаторах волнового фронта с целью оценки вклада роговичного астигматизма в общие аберрации глаза [32,33].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Иные диагностические исследования при астигматизме не проводятся

При астигматизме предполагается решение двух основных задач: во-первых, максимально точная диагностика астигматизма; во-вторых, выбор оптимальной его коррекции. Лучшим способом диагностики астигматизма является автоматическая рефрактометрия, позволяющая исследовать астигматизм быстро и точно у взрослых и детей старше трех лет при узком и широком зрачке. У детей до трех лет используют ручные модификации авторефрактометров, в том числе специальные педиатрические, или скиаскопию (ретиноскопию). Скиаскопия с использованием плоского зеркала офтальмоскопа ручного зеркального - самый грубый метод диагностики астигматизма, ошибка может достигать 1,5-2,0дптр, а направление главных меридианов может быть определено весьма приблизительно. Окончательно судить об астигматизме следует лишь после тщательного проведения субъективных проб: силовой и осевой. При выборе коррекции астигматизма учитываются: величина астигматизма, тип астигматизма, вид и степень сопутствующей аметропии, возраст, возможность и результаты субъективного исследования, предшествующая коррекция, переносимость астигматической коррекции, характер зрительной нагрузки [1,2,6,36].

1. Розенблюм Ю.З. Оптмометрия / Ю.З. Розенблюм. - С-Пб:Гиппократ, 1996.-247с.

2. Мягков А.В. Руководство по медицинской оптике. Часть 1. Основы оптопометрии /А.В. Мягков, Н.П. Парфенова, Е.И. Демина.- М.: Апрель, 2016.- 205с.

3. Радзиховский Б.Л. Астигматизм человеческого глаза/ Б.Л. Радзиховский.- М.:Медицина, 1969.- 196с.

4. Kaimbo D., Kaimbo W. Astigmatism – Definition, Etiology, Classification, Diagnosis and Non-Surgical Treatment / In:  M. Goggin. Astigmatism - Optics, Physiology and Management. - London: Intech Open,  2012.- P. 59-74.

5. Rosenfield M. Refractive Status of the Eye. In: Borish’s Clinical Refraction.- St. Louis: Butterworth-Heinemann, 2006.- P. 3-34

6. Кушнаревич Н.Ю., Проскурина О.В. Обеспечение подбора астигматических линз // Вестн. оптометрии.-2004.-№2.- С.56-60.

7. Корсакова Н.В., Иванова Е.П., Васильева И.А. Современные аспекты этиопатогенеза астигматизма// Современные проблемы науки и образования. – 2013. – № 6.; URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=11152

8. Проскурина О.В. Влияние очковой коррекции на развитие рефракции и остроты зрения у дошкольников и школьников с астигматизмом//Рефракционная хирургия и офтальмология.- 2007.- Т.7,№ 2.-  С. 46-50

9. Development of Corneal Astigmatism (CA) according to Axial Length/Corneal Radius (AL/CR) Ratio in a One-Year Follow-Up of Children in Beijing, China / F.Wang, L. Xiao, X. Meng, L. Wang, D. Wang //J. Ophthalmol. – 2018: 4209236; URL: https://www.hindawi.com/journals/joph/2018/4209236/  DOI: 10.1155/2018/4209236. eCollection 2018.

10. 10.  Read S.A., Collins M.J., Carney L.G.  A review of astigmatism and its possible genesis // Clin. Exp. Optom. – 2007.- Vol. 90, №1. – P. 5-19. DOI: 10.1111/j.1444-0938.2007.00112.x

11. Varssano D. Etiology and clinical presentation of astigmatism / In:  M. Goggin. Astigmatism - Optics, Physiology and Management. - London: IntechOpen,  2012.- P. 15-32  DOI: 10.5772/18338 Дядечка.

12. Global and regional estimates of prevalence of refractive errors: Systematic review and meta-analysis / H. Hashemi, A. Fotouhi, A. Yekta, R. Pakzad, H. Ostadimoghaddam, M. Khabazkhoobe // Journal of Current Ophthalmology.-  2018 .- Vol. 30, № 1.- P. 3–22. DOI: 10.1016/j.joco.2017.08.009

13. The prevalence of astigmatism and its determinants in a rural population of Iran: the “Nooravaran Salamat” mobile eye clinic experience / H. Hashemi, F. Rezvan, A. A. Yekta, M. Hashemi, R. Norouzirad, M. Khabazkhoob // Middle East Afr. J. Ophthalmol.- 2014.-Vol. 21, № 2.-P. 175–181. DOI: 10.4103/0974-9233.129772

14. Grosvenor T. P.  Primary Care Optometry / T. P.  Grosvenor.-  St. Louis: Butterworth-Heinemann, 2002.- 649p.

15. Liu T., Thibos L.N. Compensation of corneal oblique astigmatism by internal optics: a theoretical analysis // Ophthalmic. Physiol. Opt. – 2017.- Vol.37, № 3.- P.305-316. DOI: 10.1111/opo.12364. Epub 2017 Mar 9.

16. Power vector analysis of refractive, corneal, and internal astigmatism in an elderly Chinese population: the Shihpai Eye Study / Y.C. Liu, P. Chou, R. Wojciechowski, P.Y. Lin, C.J. Liu, S.J. Chen, J.H. Liu, W.M. Hsu, C.Y. Cheng // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. – 2011.- Vol. 52, № 13.- P. 9651-9657. DOI: 10.1167/iovs.11-7641.

17. Розенблюм Ю.З., Проскурина О.В. Применение автоматических рефрактометров в практике врача офтальмолога и оптометриста// Вестн. оптометрии.- 2001.- №5.- С. 9-17.

18. Розенблюм Ю.З., Проскурина О.В. Автоматические рефрактометры // Веко.- 1997.-№7. - С. 32-38.

19. Проскурина О.В.  Статическая и динамическая ретиноскопия (скиаскопия). Вестник оптометрии. 2012; 5: 44-46.

20. Risk assessment for ectasia after corneal refractive surgery /J.B. Randleman, M. Woodward, M.J. Lynn, R.D. Stulting // Ophthalmology. -2008.- Vol.115, №1.- P. 37–50 DOI: 10.1016/j.ophtha.2007.03.073

21. Ectasia risk factors in refractive surgery /M.R. Santhiago, N.T. Giacomin, D. Smadja, S.J. Bechara // Clin. Ophthalmol.- 2016.- №10.- P.713–720. DOI: 10.2147/OPTH.S51313

22. Global consensus on keratoconus and ectatic diseases / J.A. Gomes, D. Tan, C.J. Rapuano, M.W. Belin,  Jr. R. Ambrósio, J.L. Guell, F. Malecaze, K. Nishida, V.S.  Sangwan // Cornea.- 2015.- Vol.34, № 4.- P.359–369. DOI: 10.1097/ICO.0000000000000408.

23. Клиническое значение современных методов исследования роговицы / C.Э. Аветисов, Г.Б. Егорова, М.В. Кобзова, Т.С. Митичкина, А.Я. Рогова // Вестник офтальмологии. – 2013.- Vol. 129, №5.- С. 22-31

24. Li X., Yang H., Rabinowitz Y.S. Keratoconus: classification scheme based on videokeratography and clinical signs // J. Cataract. Refract. Surg.- 2009.- Vol.35, № 9.- P.1597–1603. DOI: 10.1016/j.jcrs.2009.03.050.

25. Rabinowitz Y.S., Rasheed K. KISA% index: a quantitative videokeratography algorithm embodying minimal topographic criteria for diagnosing keratoconus // J. Cataract. Refract. Surg. – 1999.- Vol. 25, №10.- P.1327–1335. DOI: 10.1016/s0886-3350(99)00195-9

26. Detection of subclinical keratoconus using an automated decision tree classification / D. Smadja, D. Touboul, A. Cohen, E. Doveh, M.R. Santhiago, G.R. Mello, R.R. Krueger, J. Colin // Am. J. Ophthalmol.- 2013.- Vol.156, № 2.- P. 237–46. DOI: 10.1016/j.ajo.2013.03.034

27. Мягков А.В. Руководство по медицинской оптике. Часть 2. Контактная коррекция зрения / А.В. Мягков.- М.:Апрель, 2018.- 321 с.

28. Refractive outcomes of intraocular lens power calculation using different corneal power measurements with a new optical biometer /G. Savini, K. Negishi, K.J. Hoffer, D. Schiano Lomoriello//J. Cataract. Refract. Surg. – 2018.- Vol.44, № 6.- P. 701-708. DOI: 10.1016/j.jcrs.2018.03.027. Epub 2018 Jun 1.

29. Торическая интраокулярная коррекция после экстракции катаракты у пациентов с кератоконусом после имплантации интрастромальных роговичных сегментов. Клинический случай / О.Г. Оганесян, Л.И. Романова, С.В. Милаш, А.В. Пенкина // Российский офтальмологический журнал.- 2017.-Т. 10, № 3.- С.102-106. DOI: 10.21516/2072-0076-2017-10-3-102-106

30. Проскурина О.В. Использование проекторов знаков в практике подбора очков. Часть I // Вестник оптометрии.- 2004.- №1. - С.61-64.

31. Corneal Scheimpflug topography values to distinguish between normal eyes, ocular allergy, and keratoconus in children / M.I.S. Vieira, А.А. Jammal, C.E.L. Arieta, M. Alves, J.P.C. de Vasconcellos // Sci Rep. – Vol. 11, №1.- P. 24275. DOI: 10.1038/s41598-021-03818-3.

32. Correlation of higher order aberrations and components of astigmatism in myopic refractive surgery candidates / M. Mohammadpour, Z. Heidari, H. Mohammad-Rabei, E. Jafarzadehpur, M. Jabbarvand, H. Hashemi, M. Khabazkhoob //J. Curr. Ophthalmol. – 2016.- Vol. 28, № 3.- P.112-116. DOI: 10.1016/j.joco.2016.04.007

33. Marcos S. Aberrometry: basic science and clinical applications //Bull. Soc. Belge. Ophtalmol. – 2006.- Vol. 302.- P.197-213.

34. Розенблюм Ю.З. Функционально-возрастной подход к компенсации аметропии//Вестн. офтальмол. -2004.-Т.120, № 1.- С. 51-56.

35. Аветисов С.Э. Современные аспекты коррекции рефракционных нарушений// Вестн. офтальмол. -2004.- Т.120, № 1.- С. 19-22.

36. Розенблюм Ю.З., Проскурина О.В. Узловые вопросы коррекции астигматизма// Вестн. оптометрии.-2004.- №4.- С. 57-61.

37. Проскурина О.В. Коррекция аметропии у детей (результаты экспертного исследования). Часть II. Коррекция астигматизма у детей // Вестн. оптометрии.-2001.- №4.- С. 26-27.

38. Проскурина О.В. Влияние очковой коррекции на развитие рефракции и остроты зрения у дошкольников и школьников с астигматизмом//Рефракционная хирургия и офтальмология.- 2007.- Т.7. - № 2.-  С. 46-50.

39. Влияние вида и полноты коррекции астигматизма на формирование зрительных функций у детей и подростков / И.В. Лобанова, Е.Ю. Маркова, И.Е. Хаценко, Л.В. Ульшина // Российская детская офтальмология. -2012.- №1-2.- С. 49-52.

40. The impact of uncorrected astigmatism on night driving performance /A.A. Black, J.M. Wood, L.M. Colorado, M.J. Collins // Ophthalmic. Physiol. Opt.- 2019.- Vol.39, № 5.- P. 350-357. DOI: 10.1111/opo.12634.

41. Лещенко И.А., Лобанова И.В., Рыбакова Е.Г. Показания к подбору контактных линз у детей и подростков. Российская детская офтальмология. – 2016.- №;3 С. :33-44

42. Киваев А.А. Контактная коррекция зрения /А.А. Киваев, Е.И. Шапиро.- М.: ЛДМ Сервис, 2000.- 234 с.

43. Корнилова Е.А. Коррекция астигматизма с помощью торических мягких контактных линз // Глаз.- 2010.- № 5.- С.10-17.

44. Чанг А., Лэи Д. И. Торические линзы для коррекции аметропий высокой степени // Современная оптометрия. – 2018.- Т.120, № 10.- С. 13-20.

45. Russell C.H., Slonim C.B. The correction of astigmatism with soft contact lenses //

    Ophthalmol. Clin. North. Am.- 2003.- Vol.16, № 3.- P.353-358. DOI: 10.1016/s0896-1549(03)00046-4

46. Вейс Д. Подбор жестких газопроницаемых линз контактных линз // Современная оптометрия. – 2009.- T. 22, № 2.- С.16-26.

47. Ruston D.M. The challenge of fitting astigmatic eyes: rigid gas-permeable toric lenses // Cont. Lens. Anterior. Eye. – 1999.- Vol. 22, № 1.- P. 2-13. DOI: 10.1016/s1367-0484(99)80037-x

48. Kastl P.R. Correction of astigmatism with rigid gas permeable lenses // Ophthalmol. Clin. North. Am. – 2003.- Vol. 16, №3.- P. 359-363. DOI: 10.1016/s0896-1549(03)00048-8

49. Vincent S. J., Fadel D. Optical considerations for scleral contact lenses: A review // Cont. Lens. Anterior. Eye.- 2019.-Vol. 42, № 6.- P. 598-613 DOI: 10.1016/j.clae.2019.04.012.

50. Белоусова Е.В. Алгоритм подбора минисклеральных линз на платформе OKVision® OnefitTM // Глаз. – 2019.- № 3.- С. :47-52. DOI: 10.33791/2222-4408-2019-3-47-52

51. Мини-склеральные контактные линзы в лечении пациентов с синдромом сухого глаза (первый собственный опыт применения) / К. Федотова, В.Р. Грабовецкий, С.А. Новиков, М. Эзугбая // Офтальмологические ведомости. – 2019.- Т.12, №1.- С. 5–12. DOI: 10.17816/OV1215-12

52. Опыт применения жестких газопроницаемых склеральных контактных линз у пациентов с низкими зрительными функциями /С.С. Папанян, К. Федотова, В.Р. Грабовецкий, Г.В. Андриенко, С.А. Новиков // Современная оптометрия.-2017.-Т. 105, № 5.- С.10-16.

53. Comparison of toric and spherical orthokeratology lenses in patients with astigmatism / J. Jiang, L. Lian, F. Wang, L. Zhou, X. Zhang, E. Song // J. Ophthalmol.- 2019; URL: https://www.hindawi.com/journals/joph/2019/4275269/ DOI: 10.1155/2019/4275269.

54. Luo M., Ma S., Liang N. Clinical efficacy of toric orthokeratology in myopic adolescent with moderate to high astigmatism // Eye Sci.- 2014.- Vol. 29, № 4.- Р. 209-213.

55. Pauné J., Cardona G., Quevedo L. Toric double tear reservoir contact lens in orthokeratology for astigmatism // Eye Contact Lens.- 2012.- Vol. 38, № 4.- P. 245-251. DOI: 10.1097/ICL.0b013e318258789e

56. Chen С., Cho P. Toric orthokeratology for high myopic and astigmatic subjects for myopic control. // Clin. Exp. Optom. – 2012.-Vol. 95, №1.- P. 103-108. DOI: 10.1111/j.1444-0938.2011.00616.x.

57. Chen C.C., Cheung S.W., Cho P. Toric orthokeratology for highly astigmatic children // Optom. Vis. Sci.- 2012.- Vol. 89, № 6.- P. 849-55. DOI: 10.1097/OPX.0b013e318257c20f

58. Zhang Y., Chen Y.G. Comparison of myopia control between toric and spherical periphery design orthokeratology in myopic children with moderate-to-high corneal astigmatism //Int. J. Ophthalmol. – 2018.- Vol. 11, №4.- Р. 650-655. DOI: 10.18240/ijo.2018.04.19.

59. Chen C., Cheung S.W., Cho P. Myopia control using toric orthokeratology (TO-SEE study)// Invest. Ophthalmol. Vis. Sci.- 2013.-  Vol. 54,№ 10.- P. 6510-6517. DOI: 10.1167/iovs.13-12527.

60. Comparing aspheric ablation profile with standard corneal ablation for correction of myopia and myopic astigmatism, a contralateral eye study / M. Ghoreishi, A. Naderi Beni, Z. Naderi Beni, A. Zandi, F. Kianersi // Lasers in medical science.- 2017.- Vol.  32, № 9, P. 2129‐2138 DOI: 10.1007/s10103-017-2357-9

61. Azar D.T., Primack J.D. Theoretical analysis of ablation depths and profiles in laser in situ keratomileusis for compound hyperopic and mixed astigmatism //J. Cataract. Refract. Surg. – 2000.- Vol. 26, № 8.- P.1123-1136. DOI: 10.1016/s0886-3350(00)00524-1

62. Bitoric laser in situ keratomileusis for the correction of simple myopic and mixed astigmatism / A.S. Chayet, M. Montes, L. Gómez, X. Rodríguez, N. Robledo, S.  MacRae // Ophthalmology. – 2001.- Vol.108, № 2.- P.303-308. DOI: 10.1016/s0161-6420(00)00498-x

63. Refractive outcomes after limbal relaxing incisions or femtosecond laser arcuate keratotomy to manage corneal astigmatism at the time of cataract surgery / H.W. Roberts, V.K. Wagh, D.L. Sullivan, T.J. Archer, D.P.S. O"Brart // J. Cataract. Refract. Surg. – 2018.-  Vol. 44, №8.- P. 955-963. DOI: 10.1016/j.jcrs.2018.05.027

64. Ouchi M., Kinoshita S. Prospective randomized trial of limbal relaxing incisions combined with microincision cataract surgery // J. Refract. Surg. 2010.- Vol. 26, № 8.- P. 594-599. DOI: 10.3928/1081597X-20091015-01

65. Эффективность и предсказуемость фемтолазерной аркуатной кератотомии, выполненной одномоментно с хирургией катаракты, для коррекции роговичного астигматизма у лиц пожилого и среднего возраста / К. Б. Першин, Н. Ф. Пашинова, А. Ю. Цыганков, Е. П. Гурмизов, О. Ю. Зубенко // Катарактальная и рефракционная хирургия. -  2017.- Т. 17, No 2.- С. 25-30.

66. Barsam A., Allan B.D. Excimer laser refractive surgery versus phakic intraocular lenses for the correction of moderate to high myopia // Cochrane Database of Systematic Reviews.- 2014.- № 6.- Art. No.: CD007679. DOI: 10.1002/14651858.CD007679.pub4. URL: https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD007679.pub4/full 

67. Randomized prospective comparison of visian toric implantable collamer lens and conventional photorefractive keratectomy for moderate to high myopic astigmatism / S. Schallhorn, D. Tanzer, D.R. Sanders, M.L. Sanders // J. Refract. Surg.- 2007.- Vol.23, № 9.- P.853-867.

68. Randomized controlled clinical trial to evaluate different intraocular lenses for the surgical compensation of low to moderate-to-high regular corneal astigmatism during cataract surgery / M. Emesz, A.K. Dexl, E.M. Krall, A. Bachernegg, S. Moussa, G. Jell, G. Grabner // J. Cataract Refract. Surg. – 2015.- Vol. 41, № 12.- P. 2683‐2694 DOI: 10.1016/j.jcrs.2015.07.036.

69. The AcrySof Toric intraocular lens in subjects with cataracts and corneal astigmatism: a randomized, subject-masked, parallel-group, 1-year study / E. Holland, S. Lane, J.D. Horn, P. Ernest, R. Arleo, K.M. Miller //Ophthalmology .- 2010.- Vol. 117, № 11.- P. 2104‐2111. DOI: 10.1016/j.ophtha.2010.07.033

70. Коррекция роговичного астигматизма высокой̆ степени в ходе хирургического лечения катаракты / К. Б. Першин, Н. Ф. Пашинова, М. Е. Коновалов, Е. П. Гурмизов, О. Ю. Зубенко, А. Ю. Цыганков //Офтальмология.-2018.- Т.15, № 4.- С. 405-410. DOI: 10.18008/1816-5095-2018-4-405-410

71. Першин К.Б., Гурмизов Е.П., Пашинова Н.Ф., Буренина Е.В., Семенова Л.А., Цыганков А.Ю. - Опыт комбинированного лечения кератоконуса (фемтолазерная имплантация интрастромальных сегментов с последующим кросслинкингом роговичного коллагена) у детей. - Российская педиатрическая офтальмология. 2017; 12(4).-С. 200-203.

72. Сравнительный анализ эффективности имплантации торических, сферических и асферических интраокулярных линз в хирургии врождённой катаракты /К.Б. Першин, Н.Ф. Пашинова, А.В. Черкашина, А.Ю. Цыганков // Российская педиатрическая офтальмология. -2016.- Т. 11, № 4.- С. 184-191.

1. Мягков Александр Владимирович, д.м.н., профессор,  ООО «Ассоциация врачей-офтальмологов»;
2. Першин Кирилл Борисович, д.м.н., профессор,  ООО «Ассоциация врачей-офтальмологов»;
3. Проскурина Ольга Владимировна, д.м.н., ООО «Ассоциация врачей-офтальмологов»;
4. Тарутта Елена Петровна, руководитель группы, д.м.н., профессор, ООО «Ассоциация врачей-офтальмологов»;
5. Ходжабекян Нарине Владимировна, к.м.н., ООО «Ассоциация врачей-офтальмологов» 

Конфликт интересов отсутствует.

Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно-правовых документов:

1. Приказ Минздрава РФ от 25 октября 2012 г. № 442н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты".
2. Приказ Минздрава РФ от 12 ноября 2012 г. N 902н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты" (с изменениями и дополнениями)
3. Приказ Минздрава РФ от 2 февраля 2022 г. № 45н "Об утверждении стандарта медицинской помощи взрослым при астигматизме (диагностика, лечение и диспансерное наблюдение)"
4. Приказ Минздрава РФ от 06.10.2021 № 969н "Об утверждении стандарта медицинской помощи детям при астигматизме (диагностика, лечение и диспансерное наблюдение)"
5. Приказ Минздрава РФ от 10 мая 2017 г. № 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи"
6. Приказ Минздрава РФ от 10 августа 2017 г. N 514н «О порядке проведения профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних»(в ред. Приказов Минздрава РФ от 03.07.2018 № 410н, от 13.06.2019 N 396н, от 19.11.2020 N 1235н)
7. Приказ Минтруда № 988н и Минздрава РФ №1420н от 31 декабря 2020 года «Об утверждении перечня вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные медицинские осмотры при поступлении на работу и периодические медицинские осмотры»
8. Приказ Минздрава РФ от 28 января 2021 г. № 29н «Об утверждении порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров работников, предусмотренных частью четвертой статьи 213 трудового кодекса Российской Федерации, перечня медицинских противопоказаний к осуществлению работ с вредными и (или) опасными производственными факторами, а также работам, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры».